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お客様名　　　　　
ふりがな　　　 　　
ご住所　　　　　 　
間取り 　　　　　 　 エレベーター有
TEL　　　　　　 　　 FAX　　　
e-mail 　　　　 　　
引越希望日 　　　　 　　 午前 午後 夕方
新住所　　　　　　
間取り　　　　　　　 エレベーター有
引越人数　　　大人 人　　子供 人
訪問見積希望　　 　一度荷物を見て欲しい
 
洋服タンス（大） 1 2 3 4 5 冷蔵庫（大） 1 2 3 4 5
洋服タンス（中） 1 2 3 4 5 冷蔵庫（中） 1 2 3 4 5
洋服タンス（小） 1 2 3 4 5 冷蔵庫（小） 1 2 3 4 5
和タンス（大） 1 2 3 4 5 ミニコンポ 1 2 3 4 5
和タンス（小） 1 2 3 4 5 ラジカセ 1 2 3 4 5
整理タンス（大） 1 2 3 4 5 洗濯機 1 2 3 4 5
整理タンス（小） 1 2 3 4 5 テレビ（大） 1 2 3 4 5
茶タンス 1 2 3 4 5 テレビ（中） 1 2 3 4 5
食器棚（大） 1 2 3 4 5 テレビ（小） 1 2 3 4 5
食器棚（中） 1 2 3 4 5 テレビ台 1 2 3 4 5
食器棚（小） 1 2 3 4 5 ビデオ 1 2 3 4 5
本棚（大） 1 2 3 4 5 レンジ 1 2 3 4 5
本棚（小） 1 2 3 4 5 レンジ台 1 2 3 4 5
リビングボード 1 2 3 4 5 ガスコンロ 1 2 3 4 5
サイドボード 1 2 3 4 5 キッチンカウンター 1 2 3 4 5
ライティングデスク 1 2 3 4 5 食卓セット（大） 1 2 3 4 5
机（大） 1 2 3 4 5 食卓セット（小） 1 2 3 4 5
机（小） 1 2 3 4 5 ワゴン 1 2 3 4 5
ダブルベッド 1 2 3 4 5 掃除機 1 2 3 4 5
セミダブルベッド 1 2 3 4 5 扇風機 1 2 3 4 5
シングルベッド 1 2 3 4 5 ストーブ 1 2 3 4 5
二段ベッド 1 2 3 4 5 コタツ 1 2 3 4 5
パソコン 1 2 3 4 5 布団袋 1 2 3 4 5
パソコンラック 1 2 3 4 5 衣装ケース 1 2 3 4 5
ソファー3人掛け 1 2 3 4 5 じゅうたん 1 2 3 4 5
ソファー2人掛け 1 2 3 4 5 ミニバイク 1 2 3 4 5
ソファー1人掛け 1 2 3 4 5 自転車 1 2 3 4 5
ドレッサー 1 2 3 4 5 三輪車 1 2 3 4 5
姿見 1 2 3 4 5 エレクトーン 1 2 3 4 5
下駄箱 1 2 3 4 5 カラーＢＯＸ 1 2 3 4 5
すき間家具 1 2 3 4 5 仏壇 1 2 3 4 5
ローボード 1 2 3 4 5 観葉植物 1 2 3 4 5
チェスト 1 2 3 4 5 植木 1 2 3 4 5
ゴルフバック 1 2 3 4 5 物置 1 2 3 4 5
ダンボール　　　　　　　 10個未満 20個未満 30個未満 40個未満 50個未満 それ以上
エアコン　　　　　　　 　 1台 2台 3台 4台 それ以上
ピアノ　　　　　　　　　　 Ｆ 〜 Ｆ
その他  
エアコン脱着 希望する
ウォッシュレット脱着 希望する
ＢＳ・ＣＳアンテナ脱着 希望する
ピアノ運搬 希望する
不用品の処分 希望する
　
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